ANEXO X

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 78/2002

DESPACHO E ANÁLISE ADMINISTRATIVA DA ATIVIDADE ESPECIAL

CÓDIGO DA UNIDADE

NOME DA UNIDADE

DATA

NOME DO SEGURADO	NB / Nº PROCESSO

Ao Serviço de Gerenciamento de Benefícios por Incapacidade da Gerência Executiva Fortaleza para análise dos Laudos Técnicos de Condições Ambientais e do formulário DIRBEN - 8030, visando verificar e informar se no(s) período(s) trabalhado(s), o segurado esteve efetivamente exposto aos agentes químicos, físicos, biológicos ou associação de agentes nocivos declarados.

Da análise do(s) formulário(s) DIRBEN – 8030 e do(s) Laudo(s) Técnicos(s) observar se:
a)		o formulário DIRBEN – 8030 apresenta campos não preenchidos e/ou rasurados;

b)		não existe o Laudo Técnico ou se o mesmo não foi anexado;

c)		se o Laudo Técnico está incompleto/incorreto (não contendo informações sobre EPI e EPC, não conclusivo ou não assinado, ou assinado por pessoa não habilitada etc.);

d)		se a empresa não prestou informações solicitadas para sanear as dúvidas suscitadas;

e)		nas situações previstas nas alíneas anteriores, deve ser feita exigência ao segurado, detalhando o que necessita de retificação/ratificação ou maiores esclarecimentos, para que o mesmo busque, junto à empresa, as informações complementares;

f)		após a verificação e a adoção dos procedimentos necessários, encaminhamos o(s) formulário(s) DIRBEN - 8030 e o(s) Laudo(s) Técnico(s) que se encontram na seguinte situação:
	EMPRESA		PERÍODO	SITUAÇÃO DOS DOCUMENTOS
				EM EXIGÊNCIA	CORRETO






	OBSERVAÇÕES/JUSTIFICATIVAS:


LOCAL E DATA		ASSINATURA E CARIMBO DO SERVIDOR

DIRBEN-8247

ANEXO XI

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 78/2002

ANÁLISE E DECISÃO TÉCNICA DE ATIVIDADE ESPECIAL

NOME DO SEGURADO	NB / Nº PROCESSO

Da análise técnica procedida na documentação encaminhada ao Serviço/Seção de Gerenciamento de Benefício por Incapacidade visando verificar e informar se no(s) período(s) trabalhado(s), o segurado esteve efetivamente exposto aos agentes químicos, físicos, biológicos ou associação de agentes nocivos, concluímos que:
				o Laudo Técnico não contém elementos para comprovação da efetiva exposição aos agentes nocivos contemplados na legislação.

	EMPRESA						PERÍODO



	JUSTIFICATIVAS TÉCNICAS:

			o Laudo Técnico contém elementos de que o segurado esteve exposto a agentes
				nocivos, mas não de forma permanente, não ocasional e nem intermitente.

	EMPRESA						PERÍODO



	JUSTIFICATIVAS TÉCNICAS:

			o segurado esteve exposto a agentes nocivos de modo habitual e permanente,
		Conforme descrição abaixo
	EMPRESA					PERÍODO		AGENTE NOCIVO






	OBSERVAÇÕES/JUSTIFICATIVAS TÉCNICAS
Encaminhe-se à Unidade de Origem.


CÓDIGO					ASSINATURA, CARIMBO E MATRÍCULA DO MÉDICO PERITO

DIRBEN-8248

ANEXO XII

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 78/2002

	DECLARACAO DE EXERCICIO DE ATIVIDADE RURAL
I -DADOS DO SEGURADO: 1– Nome: _____________________________________________ 2-Apelido _____________ 3-DN:_________ 4-RG N.º________________ 5-CPF:______________________ 6- Estado Civil:_________________________ 7-Endereço: _______________________________________________________________________________ 8-Bairro:____________________________ 9- Município: _______________________.10 - UF:____________ 11- Ponto de Referência:_________________________ 12– Confrontantes ou vizinhos:___________________ __________________________________________________________________________________________ 13- N.º da filiação no Sindicato(se houver): _______ 14- Data da filiação(quando filiado): ____/____/____ Profissão atual:_________________________ II- DADOS DA PROPRIEDADE EM QUE FOI EXERCIDA A ATIVIDADE RURAL:
NOME DO PROPRIETÁRIO		ENDEREÇO	PERIODO	CATEGORIA DO TRABALHADOR RURAL



III- INFORMAR A(S) ATIVIDADE(S) DESENVOLVIDA(S) PELO SEGURADO E DESCREVER CLARA E OBJETIVAMENTE A FORMA EM QUE ESTA ATIVIDADE É OU FOI EXERCIDA, DISCRIMINANDO OS PERÍODOS, SE FOI EXERCIDA EM PARTE OU EM TODA A SAFRA: Exemplo: em relação às terras trabalhadas pelo Segurado: eram de sua propriedade; estavam sob sua posse, ou foi-lhe permitido o usufruto; ou se pertenciam a um terceiro, a mesma foi explorada pelo trabalhador por meio de contratos de: arrendamento, parceria, comodato, meação (informar Quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato de arrendamento, de parceria) Em relação as tarefas desempenhadas: foram desempenhadas junto ou por meio de empregado(s), em regime de economia familiar, individualmente, como bóia-fria, temporário, safrista, etc.) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ IV – DESCREVER QUAIS OS PRODUTOS CULTIVADOS, EXTRAÍDOS OU CAPTURADOS PELO SEGURADO, BEM COMO, OS FINS A QUE SE DESTINA: (subsistência; comercialização, industrialização; quantificar a produção e informar qual cultura foi explorada) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ V – DOCUMENTOS EM QUE SE BASEOU PARA EMITIR A DECLARAÇÃO ( Apresentar cópia e original ) ou se a declaração foi feita com base nas informações prestadas pelo segurado, informar qual o instrumento que o sindicato utilizou para confrontar às informações prestadas pelo trabalhador: declarações prestadas por terceiros (anexá-la junto a declaração); documentos pertencente a entidades ou órgãos oficiais (informar qual o documento e qual a entidade ou órgão para que seja confrontada essa informação) : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VI – IDENTIFICAÇÃO DA ENTIDADE: Sindicato/Colônia(nome do sindicato ou colônia de pescadores)___________________________CGC_______________________, Endereço___________________________________________________________________________, Fundado em ___/___/___. VII – DADOS DO REPRESENTANTE SINDICAL: Eu_____________________________________________________, RG n.º________________CPF________________,(estado civil)_______________, residente ______________________________________Município de____________________________, UF___, declaro sob as penas da Lei que todas as informações por mim prestadas são expressão da verdade e estou ciente de que qualquer declaração falsa implica nas penalidades previstas no art. 171 e/ou no art. 299 do Código Penal. Data:_______________________________ Assinatura:_____________________________________________ Observação: Caso os campos acima não forem suficientes para dispor as informações, poderá ser anexado complemento e este formulário.

ANEXO XIII

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 78/2002

ENTREVISTA

E/N.B:_____________________________ DER:___/____/____

I -DADOS DO SEGURADO:

1– Nome: __________________________________ 2-Apelido__________________3- DN:__________________

4-RG N.º ________________________ 5-CPF:________________6- Estado Civil:__________________________

7-Endereço: ____________________________________________________________________________________

8-Bairro: ________________________ 9- Município: _______________________________ 10 - UF:___________

11- Ponto de referência: __________________________________________________________________________

12– Confrontantes: ______________________________________________________________________________

II – ATIVIDADE(S) ALEGADA(S) E PERÍODO(S) A SER COMPROVADO: ____________________________

III – INFORMAR SE HOUVE AFASTAMENTO DA ATIVIDADE DURANTE O PERÍODO MENCIONADO E O MOTIVO, INCLUSIVE NAS ENTRE-SAFRAS: ___________________________________________________

IV – INFORMAR A QUEM PERTENCE OU PERTENCIA AS TERRAS, A LOCALIZAÇÃO E DESCREVER CLARA E OBJETIVAMENTE A FORMA, DE ACORDO COM CADA PERÍODO EM QUE A ATIVIDADE RURAL É OU FOI EXERCIDA – HISTÓRICO DA VIDA PROFISSIONAL DO ENTREVISTADO -

Exemplo: em relação às terras trabalhadas pelo Segurado: eram de sua propriedade; estavam sob sua posse, ou foi-lhe permitido o usufruto; ou se pertenciam a um Terceiro, a mesma foi explorada pelo trabalhador por meio de contratos de: arrendamento, parceria, comodato, meação (informar quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato de arrendamento, de parceria) Em relação as tarefas desempenhadas: foi desempenhadas junto ou por meio de empregado(s), em regime de economia familiar, individualmente etc.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V – INFORMAÇÕES SOBRE AS PESSOAS QUE COLABORAM OU COLABORARAM NO DESEMPENHO DA ATIVIDADE RURAL NO PERÍODO QUE SE PRETENDE COMPROVAR – nome , informar se são parentes ou não (o vínculo destas pessoas junto ao entrevistado, inclusive em relação a atividade desempenhada).

VI- DESCREVER O QUE É OU ERA PRODUZIDO, EXTRAÍDO OU CAPTURADO AO LONGO DO PERÍODO DE EXERCÍCIO DA ATIVIDADE RURAL – Quantificar a produção e informar qual cultura foi explorada)

VII– DESCREVER OS FINS A QUE SE DESTINA A PRODUÇÃO - subsistência; consumo próprio e comercialização; somente comercialização, industrialização. No caso de participar de cooperativa, a produção é comercializada por meio da cooperativa ou o mesmo a comercializa.

VIII – INFORMAR SE POSSUI OUTRA FONTE DE RENDA OU OUTRO MEMBRO DO GRUPO FAMILIAR. EM CASO POSITIVO, QUAL(IS) É(SÃO) DURANTE O PERÍODO MENCIONADO NO ITEM II DESTA ENTREVISTA.

IX – OUTROS ESCLARECIMENTOS QUE O SEGURADO OU SERVIDOR DESEJA PRESTAR:

Local e data: ___________________________________________________________________________________

Assinatura e matrícula do servidor:_________________________________________________________________

Art. 299 – Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar, obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.

Assinatura do segurado: __________________________________________________________________________

NOTA: A entrevista deverá ser assinada pelo entrevistado e pelo servidor em todas as suas páginas.

CONCLUSÃO DA ENTREVISTA

ANEXO XIV

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 78/2002

TERMO DE HOMOLOGAÇÃO DA ATIVIDADE RURAL

CÓDIGO DA AGÊNCIA DA PREVIDÊNCIA SOCIAL: _______________________________________________

NOME DO SEGURADO: ________________________________________________________________________

ESPÉCIE E NB: _______/________________________________.

Para fins de comprovação do exercício da atividade rural, através de declaração Sindical/Colônia, na forma prevista no inciso III, art. 106 da Lei n.º 8.213, de 24 de julho de 1991, com a redação alterada pela Lei n.º 9.063, de 14 de junho de 1995. Homologamos os seguintes períodos em virtude de entrevista e termo de declaração ou existência de documentos:

PERÍODOS DE ATIVIDADE

CATEGORIA DE TRABALHADOR RURAL

Deixo de homologar os seguintes períodos: __________________________________________________________

Motivo pelo qual os períodos, acima mencionados, não foram homologados:

______________________________________________, ___, ___/___/___.

(local e data)

______________________________________________

Assinatura e matrícula do servidor

Ass. e matr. do Chefe do Serviço/Seção

de benefício ou Chefe da Agência

ANEXO XV

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 78/2002

PERFIL PROFISSIOGRÁFICO PREVIDENCIÁRIO - PPP

1	Empresa/Estabelecimento: CNPJ					2	NIT (PIS/PASEP)	3	CNAE
						4	CBO	5	ANO
6	Nome do Trabalhador
7	DN.
8	SEXO
9	Admissão na Empresa	10	CTPS	11	CAT emitida no período: SIM ( ) NÃO ( ) Data da Emissão: / / . Nº
12	Requisitos da Função:

DESCRIÇÃO PROFISSIOGRÁFICA
13	Descrição das Atividades:


14	Período	15	Setor	16	Cargo	17	Função
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___

EXPOSIÇÃO

Período

Agente

Intensidade/

Concentração

Técnica Utilizada

Proteção eficaz

EPI/EPC

23

GFIP

Código

EXAMES MÉDICOS CLÍNICOS E COMPLEMENTARESPOSIÇÃO
24	Data	25	Tipo	26	Descrição dos Resultados (normas/alterado)






				Exame audiométrico de referência:				Exame audiométrico de seqüencial:
				Orelha Direita		Orelha Esquerda		Orelha Direita		Orelha Esquerda
				( ) Normal		( ) Normal		( ) Normal		( ) Normal
				( ) Anormal		( ) Anormal		( ) Anormal ( ) Estável ( ) Agravamento		( ) Anormal ( ) Estável ( ) Agravamento
				( ) Ocupacional		(.. )Ocupacional		( ) Ocupacional		( ) Ocupacional
				( ) Não Ocupacional		( ) Não Ocupacional		( ) Não Ocupacional		( ) Não Ocupacional
27	Exposição a agente nocivo:			( ) Habitual/Permanente			( ) Ocasional/intermitente		( ) Ausência de Agente Nocivo
28	Data da Emissão do Documento: _________/________/___________

Responsável pelas Avaliações/Informações
_______________________________	_______________________________	_______________________________
Nome e CRM do Médico do Trabalho/ou Coordenador do PCMSO	Nome e CRM/CREA do Responsável pelo LTCAT	Gerente de RH (assinatura e carimbo)
As informações são verídicas e fundamentadas por LTCAT/ PPRA/PGR e PCMSO

*Instruções de Preenchimento*
O PPP é um documento histórico laboral pessoal com propósitos previdenciários para informações relativas à fiscalização do gerenciamento de riscos, existência de agentes nocivos no ambiente de trabalho, para orientar programa de reabilitação profissional, requerimento de benefício acidentário e de aposentadoria especial; O PPP é composto por vários campos que integram informações extraídas do Laudo Técnico de Condições Ambientais do Trabalho (LTCAT), do PPRA, do Programa de Gerenciamento de Riscos (PGR) e do PCMSO com informações administrativas; Deve ser mantido no estabelecimento no qual o trabalhador estiver laborando seja este a empresa de vínculo empregatício ou de prestação de serviço; O PPP deve ser entregue ao trabalhador quando da rescisão contratual e deve ser mantido atualizado, contendo todas as alterações ocorridas nas atividades desenvolvidas pelo empregado, quando tiver havido alterações ambientais que alterem medições de intensidade ou qualidade de algum agente nocivo e entregue ao empregado por ocasião do encerramento do contrato de trabalho; Pode ser produzido em papel ou meio magnético. Neste caso deverá haver um documento assinado pelos responsáveis técnicos e administrativos validando os PPP do período
Empresa/ Estabelecimento:	Carimbo com o CNPJ do estabelecimento no qual o trabalhador executou suas funções;
Ano:	O PPP inicial será complementado periodicamente, quando houver alterações de funções ,com ou sem alteração de códigos de GFIP/SEFIP, por ocasião de requerimento de benefício acidentário, por ocasião de enceramento de contrato de trabalho. E para requerer aposentadoria especial
Ocorrência GFIP:	Código previsto em manual SEFIP.
Setor:	Descrição usada pela empresa para o posto de trabalho predominante.
Cargo/Função:	Descreve a tarefa principal sendo, geralmente, a denominação na carteira de trabalho
Descrição das atividades:	Usando verbos no infinitivo, relaciona as atividades que compõem o trabalho.
Exposição:	Registro das exposições aos agentes listados no anexo IV.
Natureza do agente:	Não omitir nenhum dos agentes listados no anexo IV do RPS mesmo que não haja exposição mas apenas sujeição.
Intensidade/ Concentração:	Quantificação ambiental do agente, quando couber. Quando não couber a quantificação, citar apenas a expressão “qualitativa”.
Neutralização:	Indicar se a empresa fornece tecnologias de proteção coletiva e/ou individual eficazes no sentido de neutralizar a nocividade dos agentes elencados. Responda afirmativamente com Sim se tais tecnologias são eficazes ou com resposta NÃO no caso contrário.
GFIP:	Indicar o respectivo código da GFIP/SEFIP existente no campo 33 do referido documento.
Exames:	Descrever os exames realizados para controle médico ocupacional do tipo admissionais, periódicos, de retorno de afastamento ou de troca de função. Mas somente aqueles relacionados aos riscos ambientais que forem constatados.
Responsáveis:	É indispensável se declinar os nomes do Coordenador do PCMSO, do Eng. de Segurança do Trabalho ( se houver) e do responsável pela elaboração do Laudo Ambiental bem como a assinatura do emitente do PPP (gerente de RH ou preposto da empresa).
A empresa contratante de terceiros que atuam no estabelecimento deve guardar os PPP destes junto aos de seus empregados próprios no estabelecimento em que prestam serviço. O PPP pode ser mantido atualizado em meio magnético, sendo facultada a adição de campos com informações complementares a critério da empresa. As informações sobre resultado de exames a serem inseridos no PPP devem obedecer as normas regulamentadoras da Portaria 3.214/78. No caso de agente físico ruído tais informações devem atender aos preceitos do anexo I da NR 7.

(subsistência; comercialização, industrialização; quantificar a produção e informar qual cultura foi explorada)

ENTREVISTA

VII– DESCREVER OS FINS A QUE SE DESTINA A PRODUÇÃO - subsistência; consumo próprio e comercialização; somente comercialização, industrialização. No caso de participar de cooperativa, a produção é comercializada por meio da cooperativa ou o mesmo a comercializa.

CONCLUSÃO DA ENTREVISTA

TERMO DE HOMOLOGAÇÃO DA ATIVIDADE RURAL

CÓDIGO DA AGÊNCIA DA PREVIDÊNCIA SOCIAL: _______________________________________________

PERÍODOS DE ATIVIDADE

CATEGORIA DE TRABALHADOR RURAL

Proteção eficaz

23

Orelha Direita