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ANEXO I

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 078/2002

 INFORMAÇÕES SOBRE ATIVIDADES EXERCIDAS EM CONDIÇÕES ESPECIAIS

 

 

1

NOME DA EMPRESA:

RAMOS DE ATIVIDADE QUE EXPLORA

 

ENDEREÇO

 

 

NOME DO SEGURADO:

 

 

CP/CTPS:

DENOMINAÇÃO DA ATIVIDADE PROFISSIONAL DO SEGURADO:

 

 

SETOR ONDE EXERCIA A TIVIDADE DE TRABALHO:

DURAÇÃO DA JORNADA DE TRABALHO

 

 

PERÍODO DA ATIVIDADE

2

LOCALIZAÇÃO E DESCRIÇÃO DO SETOR ONDE TRABALHA

 

 

 

3

ATIVIDADES QUE EXECUTA

 

 

 

4

AGENTES NOCIVOS

 

 

5

NO CASO DE EXPOSIÇÃO À AGENTE NOCIVO, A EMPRESA POSSUI LAUDO-PERICIAL

 

 

SIM

 

NÃO

 

6

INFORMAR SE A ATIVIDADE EXERCIDA COM EXPOSIÇÃO A  AGENTES NOCIVOS OCORRE DE MODO HABITUAL E PERMANENTE, NÃO OCASIONAL, NEM INTERMITENTE

 

 

7

CONCLUSÃO LAUDO (ÍNTEGRA OU SÍNTESE)

 

 

ESTA EMPRESA SE RESPONSABILIZA, PARA TODOS OS EFEITOS, PELA VERDADE DA PRESENTE DECLARAÇÃO,  CIENTE DE QUE QUALQUER INFORMAÇÃO FALSA IMPORTA EM RESPONSABILIDADE CRIMINAL NOS TERMOS  DO   ART. 299 DO   CÓDIGO   PENAL ESTANDO SUJEITO TAMBÉM À PENALIDADE PREVISTA NO ART. 133 DA LEI Nº  8.212/91 QUANDO NÃO MANTIVER LAUDO TÉCNICO ATUALIZADO OU QUANDO EMITIR ESTE DOCUMENTO  EM  DESACORDO  COM O  LAUDO  TÉCNICO PERICIAL.

8

CGC OU MATRICULA DA EM

PRESA NO INSS

LOCAL, DATA, ASSINATURA, IDENTIDADE E QUALIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL

 

 DIRBEN—8030

INSTRUÇÕES

 

 Quadro 1 - Preencher  corretamente  todos  os campos de acordo com a informação solicitada.

 

Quadro 2 - Descrição do local onde os serviços são realizados, onde deverá constar os elementos necessários à caracterização de todos os  ambientes em que o segurado  exerce

as atividades no período trabalhado.

 

Quadro 3 - Descrição  minuciosa  das  atividades  executadas  pelo  segurado,  onde

deverá conter pormenorizadamente todas as tarefas realizadas pelo mesmo, durante a jornada integral de trabalho.

 

Quadro 4 - Descrever todos os agentes nocivos existentes no ambiente de trabalho, a fonte e de que forma o segurado está exposto a este agente  (contato, manipulação, etc.) e informar o grau de intensidade, se for o caso. Se houver exposição ao ruído em níveis variáveis, deverá, obrigatoriamente, ser informada a média do ruído durante a jornada integral de trabalho.

 

Obs.: Para o período até 28.04.95, deverá ser descrito se o trabalho foi realizado em atividades profissionais perigosas, insalubres ou penosas, de modo habitual e permanente.

 

Quadro 5 - Se a exposição ao agente nocivo ou o exercício da atividade ocorre de forma habitual e permanente, não ocasional nem intermitente, deverá ser informado, obrigatoriamente, se o segurado exerce exclusivamente, as funções descritas durante a jornada integral de trabalho; ou se no exercício de todas as funções o segurado está efetivamente exposto aos agentes nocivos ou associação de agentes descritos.

 

Obs. : A exigência constante deste quadro não se aplica ao período de trabalho exercido em data anterior a 29.04.95.

 

Quadro 6 - Informar obrigatoriamente se a empresa possui laudo, quando exigido, que comprove as informações contidas neste documento.

 

IMPORTANTE: A INFORMAÇÃO SOBRE EXPOSIÇÃO A AGENTES NOCIVOS, EM QUALQUER ÉPOCA, DEVERÁ SER CORROBORADA COM LAUDO TÉCNICO-PERICIAL QUANDO EXIGIDO.

 

Quadro 7 - Transcrever a íntegra ou síntese da conclusão do laudo, quando exigido, objetivando informação clara e precisa de que a efetiva exposição é ou não, prejudicial à saúde ou integridade física do trabalhador.

 

Quadro 8 - CGC da empresa ou matrícula no INSS: local e assinatura.

 

IMPORTANTE: ESTE DOCUMENTO É O QUE CONFIRMA A EFETIVA EXPOSIÇÃO DO SEGURADO AOS AGENTES NOCIVOS OU O EXERCÍCIO DAS ATIVIDADES EM CONDIÇÕES ESPECIAIS PORTANTO, DEVERÁ CONTER TODAS AS INFORMAÇÕES INDISPENSÁVEIS PARA A CARACTERIZAÇÃO DO DIREITO AO ENQUADRAMENTO, DEVENDO SER PREENCHIDO COM BASE NO LAUDO TÉCNICO DE CONDIÇÕES AMBIENTAIS DO TRABALHO, QUANDO EXIGIDO.

 DIRBEN—8030 Verso

ANEXO II

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 78/2002

AVISO PARA RETENÇÃO E RECOLHIMENTO

 

 

Aviso nº

 

EMPRESA:

CNPJ:

COMPETÊNCIA:

VENCIMENTO:

DEMONSTRATIVO DO DÉBITO:

VALOR ORIGINÁRIO DO DÉBITO JÁ PAGO:

SALDO A PAGAR:

NOME DO SEGURADO:

CPF:

ORIGEM DO DÉBITO:

 

 

 

Avisamos a esta empresa, com base no Art. 91 da Lei nº 8.212, de 24 de julho de 1991, no Art. 365 do Decreto nº 3.048, de 6 de maio de 1999, e na OS Conjunta/INSS/DAF/DSS nº 86/98, que deverá ser descontada na folha de pagamento do segurado em questão o valor de SALDO A PAGAR, supra informado, até o limite mensal de 30% (trinta por cento) de sua remuneração, e recolher ao INSS, mediante preenchimento da Guia da Previdência Social – GPS, que enviamos anexa a este aviso.

 

O recolhimento deverá ser efetuado na rede bancária conveniada até o dia 2 (dois) do mês seguinte àquela  que se referir o desconto, prorrogando-se o vencimento para o dia útil subseqüente, quando não houver expediente bancário no dia dois.

 

O não recolhimento no prazo estabelecido acarretará acréscimos legais previstos na legislação previdenciária.

 

Caso a empresa não mais mantenha vínculo com o devedor ou esteja em situação que  impossibilite a retenção, deverá justificar-se, dentro do prazo do vencimento da competência e com documentação comprobatória, no seguinte endereço:

 

AGÊNCIA/UAAPS:

CÓDIGO:

ENDEREÇO:

       

 

_________________________, ____ de _______________ de _______

 

Assinatura e Carimbo do Funcionário

 

ANEXO III

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 78/2002

AVISO DE FALTA DE RECOLHIMENTO

 

 

 

REFERENTE AVISO

 

Nº DO AVISO:

 

 

DATA DA EMISSÃO:

 

EMPRESA:

CNPJ:

 

 

 

 

Avisamos que, até o momento, não consta em nossos registros o recolhimento referente ao aviso em referência.

 

Solicitamos o comparecimento do representante legal da empresa, munido de documentação comprobatória, para justificar a falta de recolhimento, no endereço abaixo informado.

 

O não cumprimento desta solicitação, no prazo máximo de30 (trinta) dias, contados a partir do recebimento da mesma, constituirá infração ao Inciso III do Art. 32 da Lei 8.212/91, sujeitando-se a empresa à multa de que trata o Art. 92 da mesma lei.

 

O não recolhimento de valor retido da remuneração de empregado é crime previsto no Art. 168-A, § 1º, Inciso I, do Código Penal, com a nova redação dada pela Lei nº 9.983, de 14 de julho de 2000.

 

 

AGÊNCIA/UAAPS:

 

 

CÓDIGO:

 

ENDEREÇO:

 

 

 

 

 

__________________________ , ____ de _______________ de _______

 

 

 

___________________________________________________________

Assinatura e Carimbo do Funcionário


ANEXO IV

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 78/2002

 

 

PROCURAÇÃO

A CARGO DO INSS

CÓDIGO DA UNIDADE:

E/NB:

RUBRICA E CARIMBO DO CHEFE DA UNIDADE:

 

 

NOME COMPLETO DO SEGURADO/PENSIONISTA

 

 

 

 

 

NACIONALIDADE

 

ESTADO CIVIL

 

IDENTIDADE

 

 

 

 

Residente na

 

CPF

 

PROFISSÃO

 

 

RUA/AV./PRAÇA

 

 

 

 

 

 

 

Nº

 

COMPLEMENTO

 

BAIRRO

 

CIDADE/ESTADO

nomeia e constitui seu bastante procurador o Sr(a).

 

 

NOME COMPLETO DO PROCURADOR

 

 

 

 

 

NACIONALIDADE

 

ESTADO CIVIL

 

IDENTIDADE

 

 

 

 

Residente na

 

CPF

 

PROFISSÃO

 

 

RUA/AV./PRAÇA

 

 

 

 

 

 

 

Nº

 

COMPLEMENTO

 

BAIRRO

 

CIDADE/ESTADO

 

a quem confere poderes especiais para representá-lo perante o INSS, bem como usar de todos os meios legais para o fiel cumprimento do presente mandato, por encontrar-se:

INDICAR UMA DAS OPÇÕES ABAIXO:

 

Incapacitado de locomover-se,

 

 

Ausente,

__________________________________________________________________________

 

INDICAR O PRAZO DA AUSÊNCIA (MÊS/ANO) E, EM CASO DE VIAGEM AO EXTERIOR, INDICAR O PAÍS DE DESTINO

com fins específicos de:

INDICAR UMA DAS OPÇÕES ABAIXO:

 

Receber mensalidades de benefícios, receber quantias atrasadas e firmar os respectivos recibos.

 

 

Requerer benefícios, revisão e interpor recursos.

 

 

 

 

LOCAL E DATA

 

ASSINATURA DO SEGURADO/PENSIONISTA

 

TERMO DE RESPONSABILIDADE

 

                Pelo presente Termo de Responsabilidade, comprometo-me a comunicar ao INSS qualquer evento que possa anular a presente procuração, no prazo de trinta dias, a contar da data que o mesmo ocorra, principalmente o óbito do segurado/pensionista, mediante apresentação da respectiva certidão.

                Estou ciente que o descumprimento do compromisso ora assumido, além de obrigar a devolução de importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me-á às penalidade previstas nos Arts. 171 e 299, ambos do código penal.

 

 

 

 

LOCAL E DATA

 

ASSINATURA DO PROCURADOR

 
CÓDIGO PENAL

Art. 171 – Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou manter alguém em erro, mediante artifício, ardil ou qualquer outro meio fraudulento.

Art. 299 – Omitir, em documento público ou particular, declaração que devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar, obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.

 

DIRBEN-8067

ANEXO V

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 78/2002

 

 

RELAÇÃO DE CÓDIGOS DE PAGAMENTO

 

Código

Descrição

1007

Contribuinte Individual – Recolhimento Mensal – NIT/PIS/PASEP 

1104

Contribuinte Individual – Recolhimento Trimestral NIT/PIS/PASEP 

1120

Contribuinte Individual – Recolhimento Mensal – Com dedução de 45 % (Lei nº 9.876/99) – NIT/PIS/PASEP 

1147

Contribuinte Individual – Recolhimento Trimestral – Com dedução de 45 % (Lei nº 9.876/99) – NIT/PIS/PASEP 

1201

 GRC Contribuinte Individual – DEBCAD (Preenchimento exclusivo pelo INSS) 

1406

Segurado Facultativo – Recolhimento Mensal – NIT/PIS/PASEP 

1457

Segurado Facultativo – Recolhimento Trimestral – NIT/PIS/PASEP 

1503

Segurado Especial Recolhimento Mensal NIT/PIS/PASEP 

1554

Segurado Especial Recolhimento Trimestral – NIT/PIS/PASEP 

1600

Empregado Doméstico – Recolhimento Mensal – NIT/PIS/PASEP

1651

Empregado Doméstico – Recolhimento Trimestral – NIT/PIS/PASEP 

1708

Reclamatória Trabalhista – NIT/PIS/PASEP 

2003

Empresas Optantes pelo Simples CNPJ 

2100

Empresas em Geral CNPJ 

2119

Empresas em Geral CNPJ – Recolhimento exclusivo para Outras Entidades (SESC, SESI, SENAI, etc.) 

2208

Empresas em Geral CEI 

2216

Empresas em Geral CEI – Recolhimento exclusivo para Outras Entidades (SESC, SESI, SENAI, etc.) 

2305

Entidades Filantrópicas com Isenção Total ou Parcial CNPJ 

2321

Entidades Filantrópicas com Isenção Total ou Parcial CEI 

2402

Órgãos do Poder Público CNPJ 

2429

Órgãos do Poder Público CEI 

2437

Órgãos do Poder Público – CNPJ Recolhimento sobre aquisição de produto rural do Produtor Rural Pessoa Física 

2445

Órgão do Poder Público – CNPJ – Recolhimento sobre contratação de Transportador Rodoviário Autônomo 

2500

Recolhimento sobre a Receita Bruta de Espetáculos Desportivos e Contratos de Patrocínio CNPJ 

2607

Recolhimento sobre a Comercialização de Produto Rural CNPJ 

2615

Recolhimento sobre a Comercialização de Produto Rural – CNPJ- exclusivo para Outras Entidades (SENAR) 

2631

Contribuição retida sobre a NF/Fatura da Empresa Prestadora de Serviço CNPJ 

2640

Contribuição retida sobre NF/Fatura da Prestadora de Serviço – CNPJ (Uso exclusivo do Órgão do Poder Público Administração Direta, Autarquia e Fundação Federal, Estadual, do Distrito Federal ou Municipal, contratante do serviço). 

2658

Contribuição retida sobre a NF/Fatura da Empresa Prestadora de Serviço – CEI 

2682

Contribuição retida sobre NF/Fatura da Prestadora de Serviço – CEI (Uso exclusivo do Órgão do Poder Público Administração Direta, Autarquia e Fundação Federal, Estadual, do Distrito Federal ou Municipal, contratante do serviço) 

2704

Recolhimento sobre a Comercialização de Produto Rural CEI 

2712

Recolhimento sobre a Comercialização de Produto Rural CEI exclusivo para Outras Entidades (SENAR) 

2801

Reclamatória Trabalhista CEI 

2810

Reclamatória Trabalhista CEI Recolhimento exclusivo para Outras Entidades (SESC, SESI, SENAI, etc.) 

2909

Reclamatória Trabalhista CNPJ 

2917

Reclamatória Trabalhista – CNPJ Recolhimento exclusivo para Outras Entidades (SESC, SESI, SENAI, etc.) 

3000

ACAL CNPJ 

3107

ACAL CEI 

3204

GRC Contribuição de Empresa Normal DEBCAD (Preenchimento exclusivo pelo INSS) 

4006

Pagamento de Débito DEBCAD (Preenchimento exclusivo pelo INSS) 

4103

Pagamento de Débito CNPJ (Preenchimento exclusivo pelo INSS) 

4200

Pagamento de Débito Administrativo Número do Título de Cobrança (Preenchimento exclusivo pelo INSS) 

4308

Pagamento de Parcelamento Administrativo Número do Título de Cobrança (Preenchimento exclusivo pelo INSS) 

4316

Pagamento de Parcelamento de Clube de Futebol – CNPJ – (5 % da Receita Bruta destinada ao Clube de Futebol) – Art. 2º da Lei nº 8.641/1993 

6009

Pagamento de Dívida Ativa Débito Referência (Preenchimento exclusivo pelo INSS) 

6106

Pagamento de Dívida Ativa Parcelamento Referência (Preenchimento exclusivo pelo INSS)

6203

Recebimento de Crédito ou de Dívida Ativa – Ação Judicial Referência 

6300

Pagamento de Dívida Ativa, Cobrança Amigável Referência (Preenchimento exclusivo pelo INSS)

6408

Conversão em Receita de Depósito Judicial casos anteriores à Lei nº 9.703/98 CNPJ 

6432

Conversão em Receita de Depósito Judicial casos anteriores à Lei nº 9.703/98 CEI 

6440

Conversão em Receita de Depósito Judicial casos anteriores à Lei nº 9.703 –98 DEBCAD 

6459

Conversão em Receita de Depósito Judicial casos anteriores à Lei No 9.703 –98 NB 

6467

Conversão em Receita de Depósito Judicial casos anteriores à Lei No 9.703 –98 NIT/PIS/PASEP 

 

Financiamento Imobiliário Referência (Preenchimento exclusivo pelo INSS) 

8109

Aluguéis Referência (Preenchimento exclusivo pelo INSS) 

8133

Condomínio a Título de Reembolso Referência (Preenchimento exclusivo pelo INSS) 

8141

Parcelamento de Financiamento Imobiliário Referência (Preenchimento exclusivo pelo INSS) 

8150

Parcelamento de Aluguéis Referência (Preenchimento exclusivo pelo INSS) 

8168

Taxa de Ocupação Referência (Preenchimento exclusivo pelo INSS)

8176

Impostos e Taxas a Título de Reembolso Referência (Preenchimento exclusivo pelo INSS) 

8206

Alienação de Bens Imóveis Referência (Preenchimento exclusivo pelo INSS) 

8257

Alienação de Bens Móveis Referência (Preenchimento exclusivo pelo INSS) 

9008

Devolução de Benefício NB (Preenchimento exclusivo pelo INSS) 

ANEXO VI

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 78/2002

  

SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÕES AO MÉDICO ASSISTENTE – SIMA

 

 

 Prezado Dr(a).

Contando com sua preciosa colaboração, solicitamos o obséquio de nos fornecer os dados abaixo relacionados, que servirão para subsidiar a conclusão do exame médico-pericial. O fornecimento destas informações, sigilosas e de utilização exclusiva para subsidiar a análise do benefício pleiteado, conta com autorização do segurado interessado ou seu responsável legal (Lei no 3.268/57, Lei no 7.713/88, Lei no 8.213/91, Lei no 9.250/99, Decreto no 44.045/58, Decreto no 3.048/99 e Resoluções do Conselho Federal de Medicina nos 1.246/88 e 1.484/97).

 

 

 

 

Comprovante de hospitalização

 

 

 

Diagnóstico / CID-10

 

 

 

Exames complementares realizados

 

 

 

Data do primeiro atendimento

 

 

 

Evolução detalhada do quadro

 

 

 

Estado atual da doença

 

 

 

Outros

Atenciosamente,

 

 

 

 

 

 

 

 

CÓDIGO DA UNIDADE

 

DATA

 

ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO DO INSS

 

 

SEGURADO OU SEU REPRESENTANTE LEGAL

 

 

 

 

autorizo a

 

NOME COMPLETO

 

RG

 

emissão, em caráter confidencial, das informações acima solicitadas, por atenderem a

meu interesse (ou de interesse de

 

 

NOME COMPLETO

 

de quem sou responsável legal).

Nº REQUERIMENTO/NB

 

 

_____________________________________________________________________________

 

ASSINATURA DO SEGURADO OU DO RESPONSÁVEL LEGAL

 

                       

 

DIRBEN-8249

ANEXO VII

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 78/2002

 

1 - MODELO DE CARIMBO DE CARGA DE PROCESSO ADMINISTRATIVO POR ADVOGADO:

 

 

Nesta   data   FAÇO   CARGA  do

Processo  Administrativo nº ........................

Ao Dr.  ..........................................................................

OAB/ ........... Nº ...............

_____________________________         ______

Assinatura do servidor/matrícula             Data

 

 

2 - MODELO DE CARIMBO DE DEVOLUÇÃO DE PROCESSO  ADMINISTRATIVO POR ADVOGADO:

 

 

Nesta   data  o Processo  Administrativo

nº ........................, FOI DEVOLVIDO pelo

Dr. ......................................................................

OAB/ ........... Nº ...............

______________________________     ______

Assinatura do servidor/matrícula         Data

 

ANEXO VIII

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 78/2002

 

(TIMBRE DO ÓRGÃO OU ENTIDADE EMITENTE)

DECLARAÇÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO

PARA FINS DE OBTENÇÃO DE BENEFÍCIO JUNTO AO INSS

 

ÓRGÃO EMITENTE:

CGC:

 

 

DADOS PESSOAIS

NOME

RG

ÓRGÃO EXPEDIDOR

DATA DE EXPEDIÇÃO

 

CPF

TÍTULO DE ELEITOR

PIS/PASEP

 

DATA DE NASCIMENTO

NOME DA MÃE

ENDEREÇO

 

DADOS FUNCIONAIS

 

CARGO EM COMISSÃO EXERCIDO

 

Nº DA PORTARIA DE NOMEAÇÃO

 

DATA DA ENTRADA EM EXERCÍCIO

 

DATA DE PUBLICAÇÃO NO DIÁRIO OFICIAL

DATA DE ENCERRAMENTO / AFASTAMENTO

 

Nº DA PORTARIA DE EXONERAÇÃO / DISPENSA / DEMISSÃO

DATA DE PUBLICAÇÃO NO DIÁRIO OFICIAL

 

     

 

RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES

 

NOME:

 

MATRÍCULA:

 

CARGO:

 

 

 

ASSINATURA E CARIMBO DO SERVIDOR

 

VISTO DO DIRIGENTE DO ÓRGÃO DE PESSOAL

 

NOME:

 

MATRÍCULA:

 

CARGO:

 

 

 

ASSINATURA E CARIMBO DO SERVIDOR

LOCAL e DATA:

 

 

OBSERVAÇÕES / OCORRÊNCIAS:

 

  

 

 

ESTA DECLARAÇÃO NÃO CONTÊM EMENDAS NEM RASURAS

ANEXO IX

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 78/2002

 

DECLARAÇÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO

 

TIMBRE DO ÓRGÃO OU ENTIDADE EMITENTE DECLARAÇÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO

(ref. arts. 13, 14 e 15 da Lei nº 8.745/93)

 

ÓRGÃO EMITENTE

 

 

CGC

 

DADOS FUNCIONAIS

EMPREGO E ATIVIDADE EXERCIDA

 

 

DATA DE ADMISSÃO

 

INÍCIO DAS CONTRIBUIÇÕES

 

 

DATA DE ENCERRAMENTO/AFASTAMENTO

 

     

 

RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES

 

NOME:

 

MATRÍCULA

 

CARGO

 

 

 

ASSINATURA E CARIMBO

VISTO PELO DIRIGENTE DO ÓRGÃO DE PESSOAL

 

NOME:

 

MATRÍCULA

 

CARGO

 

 

 

ASSINATURA E CARGO

LOCAL E DATA

 

 

 

 

OBSERVAÇÕES/OCORRÊNCIAS

   

ESTA DECLARAÇÃO NÃO DEVERÁ CONTER EMENDAS NEM RASURAS.

ANEXO X

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 78/2002

 

DESPACHO E ANÁLISE ADMINISTRATIVA DA ATIVIDADE ESPECIAL

 

CÓDIGO DA UNIDADE

NOME DA UNIDADE

DATA

 

 

 

 

NOME DO SEGURADO

NB / Nº PROCESSO

 

 

 

 

 

Ao Serviço de Gerenciamento de Benefícios por Incapacidade da Gerência Executiva Fortaleza para análise dos Laudos Técnicos de Condições Ambientais e do formulário DIRBEN - 8030, visando verificar e informar se no(s) período(s) trabalhado(s), o segurado esteve efetivamente exposto aos agentes químicos, físicos, biológicos ou associação de agentes nocivos declarados.

 

 

Da análise do(s) formulário(s) DIRBEN – 8030 e do(s) Laudo(s) Técnicos(s) observar se:

 

a)

o formulário DIRBEN – 8030 apresenta campos não preenchidos e/ou rasurados;

 

b)

não existe o Laudo Técnico ou se o mesmo não foi anexado;

 

c)

se o Laudo Técnico está incompleto/incorreto (não contendo informações sobre EPI e EPC, não conclusivo ou não assinado, ou assinado por pessoa não habilitada etc.);

 

d)

se a empresa não prestou informações solicitadas para sanear as dúvidas suscitadas;

 

e)

nas situações previstas nas alíneas anteriores, deve ser feita exigência ao segurado, detalhando o que necessita de retificação/ratificação ou maiores esclarecimentos, para que o mesmo busque, junto à empresa, as informações complementares;

 

f)

após a verificação e a adoção dos procedimentos necessários, encaminhamos o(s) formulário(s) DIRBEN - 8030 e o(s) Laudo(s) Técnico(s) que se encontram na seguinte situação:

 

EMPRESA

PERÍODO

SITUAÇÃO DOS DOCUMENTOS

 

EM EXIGÊNCIA

CORRETO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OBSERVAÇÕES/JUSTIFICATIVAS:

 

 

 

 

 

             

 

 

 

 

LOCAL E DATA

 

ASSINATURA E CARIMBO DO SERVIDOR

 

DIRBEN-8247